CONTOH SURAT PERNYATAAN MASA BAKTI PTT BIDAN/DOKTER

                                                                                 Lampiran:

                                                                                 Nomor:

                                                                                 Tanggal:

SURAT PERNYATAAN

SIAP BERTUGAS SELAMA MASA BAKTI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                                     :

Tempat/ Tanggal Lahir             :

Jenis Kelamin                          :

Usia                                        :

Pendidikan Terakhir                :

Alamat                                    :

Bersedia menjadi (Bidan/Dokter*) Pegawai Tidak Tetap (PTT) dan siap ditempatkan dimana saja di wilayah kota (………., yang anda pilih.red) serta menjalankan seluruh kewajiban sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa bakti sebagai PTT selama tiga tahun berturut-turut.

Dan jika saya tidak melaksanakan masa bakti sesuai pernyataan di atas (berhenti atau diberhentikan) pada saat menjalankan masa bakti, maka saya siap menerima segala konsekwensi sesuai dengan sanksi dalam perjanjian kontrak kerja yang saya tanda tangani.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam tekanan pihak manapun.

................, (tanggal dan bulan) 2012

        

Materai Rp. 6000,00

(Nama lengkap dan tanda tangan yang jelas)

(*) Coret yang bukan professi anda