CONTOH SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT KONTRAK KERJA UNTUK PTT

                                                                                       Lampiran:

                                                                 Nomor:

                                                                 Tanggal:

SURAT PERNYATAAN

TIDAK TERIKAT DENGAN INTANSI MANAPUN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama                            :

Tempat/ Tanggal Lahir    :

Jenis Kelamin                 :

Usia                               :

Pendidikan Terakhir       :

Alamat                           :

Bersedia menjadi (Bidan/Dokter*) Pegawai Tidak Tetap (PTT) dan siap ditempatkan dimana saja di wilayah kota (………., yang anda pilih.red) serta menjalankan seluruh kewajiban sesuai peraturan yang berlaku dan kontrak kerja selama masa bakti sebagai PTT selama tiga tahun berturut-turut.

Dan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pada saat ini saya tidak terikat kontrak kerja dengan instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, sehat dan tidak dalam tekanan pihak manapun.

...……, (tanggal dan bulan) 2012

        

Materai Rp. 6000,00

(Nama lengkap dan tanda tangan yang jelas)

(*) Coret yang bukan professi anda